河南科技大学三附院上官文峰医生科普号

病例分享：27岁男性患者，主诉：腰疼伴右下肢疼痛1月余，加重3天。查体：右下肢直腿抬高试验阳性。诊断：L5/S1椎间盘突出症。应用iLESSYS脊柱内镜技术。体会：对于年轻人而言，预期的腰椎活动功能需求很大，尽可能保留患者腰椎的活动功能，是我们在解除患者的痛苦的同时必须考虑的。以最小的代价换取最大的功能改善是一个好医生的目标所在，也是患者的最大诉求。因此，对于年轻人而言，能微创则不建议做开放融合手术。精确的术前诊断、精准的术中操作技术以及精细的术后康复计划是取得良好临床效果的关键环节。目前对青少年腰椎间盘突出症的治疗方法以保守治疗为主，但对于手术指征明确的患者，应当尽早手术治疗，而手术选择已公认微创手术为首选。非手术治疗非手术治疗方法很多，包括药物推拿按摩、腰椎牵引、局部制动和腰背肌锻炼等。经治疗大多数早期较轻青少年腰椎间盘突出症可获得满意疗效。手术治疗：传统开放椎板减压椎间盘切除术、椎间盘镜手术、椎间孔镜、内固定融合手术等。青少年腰椎间盘突出症的患者经保守治疗无效，或者手术指针明确时应尽早手术治疗，但应该严格掌握手术适应症：①短期严格非手术治疗无效的青少年腰椎间盘突出症；②伴有发育性椎管狭窄者；③出现肌肉萎缩、肌力下降、神经反射减退等明显神经损伤体征；④有马尾神经受压的症状；⑤CT或MRI上可见巨大突出物、硬膜囊神经根受压明显、髓核脱出或游离者；⑥多次反复发作者。Zitting等进行了流行病学研究，随访了12058例从出生到28岁的芬兰儿童和青少年，结果显示15岁前确诊为腰椎间盘突出症而入院的儿童没有，2O岁时患病率提高到0.1％～0.2％。20岁以后患病率开始显著提高，到28岁时，分别有9.5％的男性和4.2％的女性因诊断为腰椎间盘突出症而人院。但近年随着生活方式、电脑普及、交通事故、运动减少等原因，其发生率逐年上升。青少年椎间盘突出症于1945年由Wahren首次描述，青少年的椎间盘正处于发育阶段，尚未发生退变，一般不易发生。国内文献报道占全部腰椎间盘突出症的0.65％～3.7％，国外文献为0.4％～6％。术中定位影像如下：患者术后直腿抬高试验阴性，疼痛综合评分从术前9分降至术后1分，疗效满意。

UBE技术（unlateral biportal endoscopic technique），适用于颈椎、胸椎、腰椎的退行性病变。与椎间孔镜的单通道不同，该技术通常建立两个通道，一个为观察通道，一个器械操作通道。观察通道一般会用到0°或30°关节镜，操作通道可以应用常规的脊柱外科及运动医学的器械如刮匙、磨钻（关节镜磨头）、关节镜刨刀、关节镜射频刀头、椎板咬骨钳、髓核钳、神经拉钩等。UBE技术即单侧双通道内镜技术（unlateral biportal endoscopic technique）行腰椎间盘摘除术，甚至亦可完成镜下融合手术。今通过一个简单的双通道关节镜下腰椎间盘摘除术介绍一下UBE技术。 1、首先透视确定观察通道（view）及工作通道（work）的体表位置。很多人选择病变间隙中线的上下1cm处作为两个通道的定位点，本病例选择了椎板下缘及椎板上缘分别作为V通道及W通道的定位点。如果术者站在患者左侧一般左手持关节镜，右手持操作器械，站在右侧则相反，以此决定两个通道的上下位置。 2、专门器械包内包含扩张导管及特制的剥离器。扩张导管及剥离器的作用是通过扩张及骨面的剥离来创造一个工作空间。这一步骤非常重要，做好了事半功倍。 3、插入关节镜，用关节镜射频刀头清理椎板间隙表面的肌肉组织，显露上下椎板。 4、可以通过椎板咬骨钳或镜下磨钻处理椎板下缘及关节突关节。 5、寻找黄韧带与椎板的破口位置，这时可以通过刮匙剥离。安全迅速地“破黄”是该技术的关键。 6、神经剥离子剥离神经显露突出的间盘，射频刀头止血，髓核钳摘除突出髓核组织。 7、手术完成可在神经根周围放置引流管。 UBE技术的优势1、关节镜直径小操作空间大。 2、应用传统器械即可，不受特殊器械限制。 3、比孔镜更容易处理对侧的狭窄病变。 4、持续灌注盐水，视野清晰。当然一定要保持水流出的通道通畅，否则肌肉会水肿。 近年来，单侧双通道脊柱内镜技术（UBE）已经引起脊柱外科术者的广泛关注。由于其学习曲线相对平缓，镜下视野更全面，器械操作更灵活，器械选择更多，对肌肉损伤更小，可进行镜下融合等诸多优点，在治疗腰椎管狭窄症中更具优势，未来能使更多更复杂的脊柱退变性疾病实现微创化、内镜化治疗。

典型病例：27岁女性，患者肥胖，身高160cm，体重约80Kg，诊断：L4/5椎间盘突出症胶原酶溶解术后。8年前患者在我市……医院行胶原酶溶解术，术后症状有所缓解，1年后右下肢放射性疼痛如故，辗转省市级多家医院经保守治疗无效，痛苦、无奈，经熟人介绍到我院住院。方案：局部麻醉下行脊柱内镜手术治疗。镜下影像可见椎间盘神经根粘连严重，分离困难，由椎间孔外至内逐层分离、松解神经根，摘除椎间盘，手术时间110分钟完成。术中患者疼痛即刻缓解。 神经根腹侧减压、头尾侧处理之后， 镜下影像可以看到神经根周围充分的空间减压； 充分减压后神经根复位回落； 神经根表面血管充盈； 硬膜囊、行走根波动明显； 直腿抬高试验时可见神经根滑动。术中病人直腿抬高90度无疼痛感，手术结束。 取出的致压物（突出的椎间盘髓核组织） 术后复查MRI影像 疼痛综合评分从术前9分降至术后1分。疗效满意。

退变性腰椎管狭窄症是老年人常见的退行性病变，常见的手术治疗方式为全椎板减压术。但广泛的腰椎后部结构切除无疑会引起腰椎节段的不稳，即使应用全椎板切除加椎间融合内固定增加腰椎的稳定性，但仍具有创伤大、恢复时间长、损伤椎旁肌、术后内植物松动等缺陷和风险。 随着大家对腰椎管狭窄症的认识逐渐深入，越来越多的脊柱外科医生注意到，在保障椎管及神经根管有效减压的同时保留腰椎生理结构的重要性。因此单侧或双侧椎板间开窗减压、棘突间开窗减压、单侧椎旁入路双侧减压等技术得到越来越多的重视。 单侧入路双侧减压技术因在减压效果及保留生理结构有更好的优势而引起广泛关注，这项技术甚至被认为尤其适合高龄患者，在处理腰椎管狭窄上不仅可以取得与传统手术相近的手术效果，同时并发症发生率更低。经皮全内窥镜下经椎板间隙单侧入路双侧减压技术治疗老年退变性腰椎管狭窄症。 病例分享：81岁男性， 主诉：腰疼伴双下肢疼痛10余年，加重1周。疼痛综合评分8分。 诊断：腰椎管狭窄症（L4/5）。 术式选择：大通道脊柱内镜下经椎板间隙单侧入路双侧减压技术（ULBD）。 术前影像资料CT 术中定位置入工作通道术中镜下影像： 双侧减压范围：上界为黄韧带止点，下界为椎弓根上缘，外侧边界为神经根或硬膜外缘。 术后第二天，患者可佩戴腰围保护腰椎下床活动，疼痛综合评分从术前8分降至2分，疗效满意。 小结一下老年退变性腰椎管狭窄特点是： ①患者高龄合并症较多，手术耐受力较差； ②骨质疏松； ③多因素致椎管狭窄，以中央型及侧隐窝狭窄最为常见，中央型狭窄主要由关节突关节内聚增生、黄韧带增生肥厚引起，侧隐窝狭窄主要由关节突关节内侧、椎体与椎间盘的后方压迫引起。 技术优势大通道脊柱内镜下单侧入路双侧减压技术，对老年中央型椎管狭窄及侧隐窝狭窄患者具有独特的优势，如：对患者全身情况要求低，术后恢复快，减少老年患者卧床并发症且该技术无需剥离椎旁肌，对腰椎后柱结构及肌肉韧带复合体破坏小。 而传统开放手术需剥离椎旁肌，切除椎板及部分关节突关节，虽减压彻底但广泛的破坏了腰椎后方结构，Hamasaki的尸体标本生物力学实验及Bresnahan的有限元模型研究均证明了，开放手术对于腰椎后柱及腰椎肌肉韧带复合体的破坏会导致腰椎稳定性下降，即使应用融合加内固定增加腰椎的稳定性，但仍具有创伤大、恢复时间长、损伤椎旁肌、术后内植物松动等缺陷和风险。另外腰椎后方结构去除会造成硬脊膜裸露，易与周围形成瘢痕粘连，从而增加腰椎术后综合征的发生率。 总之，与传统的开放手术相比，在把握好手术适应证的前提下，全内窥镜下单侧入路双侧减压技术不仅可以保障减压效果，还能减少手术出血、保护腰椎肌肉韧带复合体、加快术后康复。但是该技术对术者技术要求较高，学习曲线长，尤其在行对侧椎管减压时容易发生硬膜囊撕裂、马尾神经疝、甚至对侧神经根损伤等严重并发症。 本文系上官文峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

适用于：腰肌劳损、腰肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎峡部裂、轻度腰椎滑脱、腰椎术后。 颈椎、胸椎患者也可以锻炼，小燕飞可以锻炼整个背部肌肉（颈椎+胸椎+腰椎）。最好是终生锻炼。 小燕飞的方法是：头和胸部抬起，双腿抬起。抬起后坚持5秒钟，然后放松、趴到床上5秒钟－－算一次。循序渐进，要求每天做60次。可分为2-3次，坚持6个月以上。腰椎术后患者最好是作为终身锻炼项目。此动作与瑜伽的动作相似。 要点（不同之处在于）：1、小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面、吃上劲即可（胸部、腿部抬起1-2cm即可；峡部裂滑椎患者切忌过度抬高，否则将导致病情加重）；2、是一下一下的做，而非挺住长时间，需要约每次30秒即可。 类似的方法是蛙泳，每周2次，一次600~800米（必须有挺腰出水的换气动作）。最好是温水（干休所、温泉等地），或者游泳完毕，最好桑拿一下－－中医的解释是驱除寒气。 相比之下，游泳的好处是属于娱乐，容易坚持；小燕飞的优点是经济实惠，缺点是枯燥，不容易坚持。 注意的是：小燕飞是在腰部基本没有症状时做，如腰痛时（肌肉痉挛）时做，则越做越疼。但常见的现象是一不痛，就忙得忘记做了。 注：图示动作“很夸张”，小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面、使上劲即可。 五点支撑——初学者最容易掌握 五点支撑动作对腰背肌力量要求较低，初学者比较容易掌握，适用于老年人、体弱者。具体方法是仰卧在硬床或者硬地板上，双膝弯曲，以双脚、双肩（或双肘）和头部为支点发力，将身体支撑并抬升，使大腿、臀部、腰部、背部处于一条直线，甚至可以让臀部更加拱起，高于膝与肩的连线。身体上举到最高位置后停留5秒钟，然后缓慢地落回床面，休息5秒钟。每30个起落为1组，每天练习三组。 直立/俯卧位后踢腿 直立或俯卧位，向后方踢腿，膝关节不屈曲，先左下肢后右下肢，腰部肌肉有舒张感，20～30次/组，2～3组/日。此练习主要锻炼腰背肌肌力。 倒走-最经济最简单的锻炼方式 注：倒走要选择广场、操场（开阔平整地带），忌在河岸边、陡坡、公路旁等危险地带，避免意外发生。 重点提示哦，注意：如果有颈肩痛、腰腿疼的情况，请先到你的脊柱外科医生处就诊，明确诊断后开始锻炼。但如果你已经出现了手脚麻木、疼痛、无力、踩棉感、大小便困难、肛门周围麻木等症状，这可能代表病情发展得比较严重了，请尽早到医院找骨科（脊柱专科医生）看看，千万不要在家自己盲目锻炼了哦。

腰部制动的目的：一是使腰部肌肉休息。二是将腰椎适当固定制动后，可限制腰部作过度活动，减少腰椎增生的骨刺、突出的间盘等压迫物对腰神经根的不良刺激，减少椎间关节的创伤性反应，缓解和改善椎间隙的压力状态，减少继续损伤及劳损，有利于组织水肿的消退及损伤的修复，还可以起到巩固疗效，防止复发的作用。 腰部制动主要是使用各种支具，比如腰围等，适用于大部分的腰腿痛患者。大多数腰腿痛患者在治疗期间都最好坚持使用腰部支具固定，特别是腰椎手术后的病人必须使用，腰部支具可以起床时戴上，卧床休息时可去除。 对于腰腿痛病人来说，除了卧床休息以外，腰围的固定制动在病人的非手术保守治疗期间，是处于第二位的基本保守治疗措施，非常重要，腰部支具对于某些不能长期坚持卧床的病人更有意义。有的患者单以腰围保护也可使症状好转，但我们仍提倡腰围保护应与卧床休息、理疗、牵引、消炎止痛药物及活血化淤、消肿止痛等中药及局部外用药物等配合治疗，方能取得更佳效果。 脊柱支具，一般指的是在脊柱骨折后、脊柱手术后或者脊柱畸形病人佩戴的限制脊柱活动范围的一类器具。通常情况下根据其材质分为：硬质支具与软质支具。 软性支具软质支具 类似于紧身胸衣（corset brace，图 7、8），中间可视情况填充金属条支架，是脊柱外科行脊柱融合术后最常用的支具类型。 比如在腰椎融合术后，软质支具主要限制腰椎的前屈与后伸活动范围，减少植骨融合局部的微动，利于骨生长，为提高骨性融合率提供良好环境。 除此之外，在一些需要腰背部大范围、高强度活动的工种，也可以建议劳动者佩戴此类腰围作为保护性限制腰部活动。尤其是在既往有腰痛病史又不得不从事此类劳动的高危人群，更是佩戴保护性腰围的指征。 一般情况下佩戴保护性腰围可在直立位时自行完成。但是在腰椎术后早期，提倡在卧位下佩戴腰围稳固后下床活动。 可在侧卧位时将腰围塞在腰部后面，转向对侧卧位，将腰围两端抽出并缠绕固定稳妥后在侧卧位下起身，最大限度保护术后腰椎节段稳定性（图 9）。 除腰椎支具外，颈椎支具（又称颈托）同样在颈椎疾患的诊治中发挥至关重要的作用。 在很多以急诊为题材的电影、电视剧中，不管主角受何种外伤，急救人员总是会给他套上一个颈托。不少人都以为这只是一个桥段，但是这种做法是有证据可循的。 现在常见的急性创伤大多都是高能量损伤，比如交通事故，很有可能在某种程度上合并颈椎损伤甚至发生颈椎骨折。但是很多情况下损伤当时并没有明显的颈椎损伤体征，而是在随后的搬运转送过程中出现二次损伤，导致瘫痪甚至死亡的悲剧结果。 因此只要怀疑病人颈椎损伤，第一时间给予颈托固定，对于病人总是利多弊少。 通常在临床上绝大多数情况下使用的是最经典的费城颈托（Philadelphia collars，图 10） 这是一种两片式的颈托，后方置于枕骨与双侧肩胛骨之间，前侧置于下颌与胸骨之间。对颈椎起到固定、限制前屈与放松的作用。在佩戴时应注意下颌骨要完全服贴在前半片颈托中，一旦下颌缩在颈托后面则提示佩戴太松。 在费城颈托基础上，通过改良颈托可调范围，增加支撑点与面积，改善患者佩戴体验等方面，又发展出市面上可见的各种改良型颈托，但是归根结底其固定原理大体相似。 在脊柱术后是否需要支具，选用哪一种颈/腰托，到底佩戴多少时间，目前为止仍然存在争议。虽然有一些观点提出脊柱骨折术后不需要支具疗效也不错[1]，但是纵观目前绝大多数文献中还是会提到术后（不管是骨折，还是减压融合内固定术）在一定时间内使用支具外固定。况且在我国如履薄冰、走钢丝一般的医疗环境下，诸位还是规矩地在术后嘱咐病人佩戴 3 个月时间支具。 硬性支具常见的如 Boston 重叠支具（Boston Overlap braces，图 1~4）以及胸腰骶矫形器（Thoracolumbar Sacral Orthosis，TLSO，图 5~6）等，由硬质海绵或塑料制成， 硬质支具固定支撑的范围较广，可限制脊柱运动节段 50% 的活动范围。 但此类支具相对笨重，佩戴不方便，舒适度较差，尤其是气温高时患者佩戴依从性更差。一般情况下只在直立位佩戴，卧位时可去除。 现在有许多医疗器械厂家，制成了各式腰围或腰部支具，供不同体型及不同要求的病人挑选。病人可根据腰部的粗细及各自不同要求选择。大多数支具有轻便、结实、佩带与拆卸方便等特点，某些厂家还可随不同病人的要求而量身定做。 腰围或腰部支具的使用有利也有弊。好处是对于症状的缓解效果可靠，缺点是削弱了腰部肌肉的锻炼机会，长期应用可引起腰部肌肉萎缩、腰部僵硬。所以穿戴时间不可过久，症状严重时不妨短时间应用，在症状逐渐减轻后应当及时去除。其它时间若无不适，则不必经常戴用，应让腰部肌肉有适当的锻炼机会为妥。在应用腰围期间，要加强腰背肌肉的锻炼，以使其恢复力量，有利于腰椎稳定性的恢复和加强。 如何选择恰当的支具？在这里提供一些原则，可以根据： 1. 局部不稳定因素的严重程度； 2. 病人骨质或骨量情况； 3. 手术部位、节段数目、内固定质量、融合方式； 4. 需要支具支撑的目的 等几方面来考量选择何种支具，硬质或软质，是否需要颈－胸/胸－腰联合支具等。 除以上应用以外，支具在脊柱畸形矫正方面，有不可替代的作用， 河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院脊柱外科 本文系上官文峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.坐直了，躺平了。 最标准的坐姿是挺直腰板，也就是“坐如钟”；对腰椎伤害最大的坐姿，是前倾约70°，假如平卧时腰椎的负荷是1，站着时的负荷就是1.5，而当前倾70°时，腰椎负荷可就变成了2.5。常见错误就是“北京瘫”，窝在沙发上看电视、玩手机。 睡觉的床选硬一些的就行（如硬质席梦思、棕垫），不一定要睡木板床（睡木板床是七八十年代的旧观念啦），别把枕头垫得太高。 高枕无忧是错误的生活习惯。 2.没事儿动一动 就像是上学时的课间休息一样，每坐30分钟，可以活动一下颈腰椎；每隔60分钟，可以起来走一走，特别是爱久坐的上班族，过一会儿就可以起来接个水、上个厕所什么的，放松一下。 河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院脊柱外科

肌肉无力、劳累、酸痛、局部压痛、活动范围受限、劳动能力下降，而出现持续性疼痛、酸胀、肌肉硬结、功能障碍等。实质是一种无菌性炎症，主要表现为患处疼痛、压痛和功能障碍。劳损好发于支配多动或负重关节的肌肉或维系这些关节的韧带，尤其是肌肉或韧带在骨质上的附着点。长期、经常地重复某一特定的动作是造成超负荷使用的常见原因。 　　腰骶部疼痛是腰肌劳损的主要表现，局部常有僵硬感，腰部活动可受限。受风着凉、过度疲劳可使症状加重及反复发生。急性发作时腰骶部疼痛较为剧烈，腰骶两侧局部肌肉痉挛，腰部活动障碍，站立及行走亦受影响。 　　腰肌劳损、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生、腰椎管狭窄等都是常见病，被医学界统称为腰肌劳损。肌肉劳损的症状会因类型的不同而有所差异，患者一定要注意识别，以便日后获得更为准确的治疗。 1、肌肉劳损的症状之腰肌劳损 　　此种肌肉劳损的症状以腰部及腰骶疼痛为主，呈慢性反复性发作，疼痛性质多为钝痛或酸痛，可局限于一个部位，也可散布整个背部，少部分患者可出现刺痛或灼痛感。疼痛可随气候变化或劳累程度而变化，患者不能坚持弯腰工作，常被迫伸腰或以拳头击打腰部以缓解疼痛。 2、肌肉劳损的症状之腰椎骨质增生 　　腰椎骨质增生以腰三、腰四最为常见，该类肌肉劳损的症状表现为：腰椎及腰部软组织酸痛、胀痛、僵硬，弯腰活动受限。若相邻神经根受压可引起相应症状，可出现局部疼痛、发僵、后根神经痛、麻木等表现。 3、肌肉劳损的症状之腰椎间盘突出 　　腰椎间盘突出的症状较为复杂，除腰部疼痛外，还可出现腰部活动受限、下肢麻木及间歇性跛行等情况。 　　①腰部疼痛是多数腰椎间盘突出患者最先出现的症状，随病情的发展，疼痛可放射至腿部，多为刺痛。腰、腿疼痛可在外伤、劳累或受寒后加重。 　　②腰椎间盘突出症患者腰椎的前屈后伸活动与椎间盘突出的程度密切相关。如纤维环未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。 　　③下肢麻木是该类肌肉劳损的症状特征之一，这多是由椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。大腿外侧是常见的麻木区域，当穿衣裤接触时可以有烧灼感，长时间站立可加重麻木感。 　　④腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性，即行走一段距离路程后出现下肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，仍能继续行走。 4、肌肉劳损的症状之腰椎管狭窄 　　腰椎管狭窄可继发于腰椎骨质增生或腰椎间盘突出，腰腿疼痛和间歇性跛行是此种肌肉劳损的主要症状。椎管狭窄病人往往主诉多而体征少，检查脊椎偏斜不明显，腰椎正常，只是后伸痛，直腿抬高试验正常或只有中度牵拉痛。少数病例因压迫马尾及神经根而影响大、小便，甚至造成下肢不完全性瘫痪。

腰椎间盘突出是由于椎间盘长期受压、退变或者外伤导致椎间盘纤维环破裂而引起椎间盘突出压迫神经或者神经根而出现一系列症状。腰椎间盘突出症是腰腿疼的最主要原因，尤其是中青年患者。腰椎间盘突出症有很多症状和体征，这里主要介绍两个最常见的症状： 1、下肢的放射痛，主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学性刺激之故。轻者表现为由腰部至大腿后外侧及小腿前外侧的放射性刺痛或麻木感，直达足背或者足底部；一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。 2、腰痛，90%以上的腰椎间盘突(脱)出症会有此症状，但也有个别患者仅仅表现为下肢放射痛。 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄是由于椎管的骨性或纤维性组织异常，引起椎管内的有效容量减小，以致位于管道中的神经组织受压或刺激而产生功能障碍及一系列症状。常见于老年人，当然也可发生于青年人，常见原因主要是腰椎管骨质增生，黄韧带增厚或者钙化，后纵韧带骨化或者增厚，腰椎滑脱，腰椎间盘突出继发椎管狭窄等等。 腰椎管狭窄最主要的表现为：间歇性跛行：其特点是安静时或者睡觉时无症状，短距离行走即出现腿痛，无力及麻木，站立或蹲坐少许时间症状又减轻或消失。很多患者往往就表现为这一个症状。 另外还有很大一部患者同时出现腰骶部疼痛，一般常为两侧疼痛，站立或者行走时加重，卧床或者坐位时减轻。 腰椎管狭窄患者往往感受很痛苦然而在医生体格检查时却往往没有什么阳性体征，即所谓的“主诉多，体征少”，这是和腰椎间盘突出症一个很重要的区别点。 然而很多腰椎管狭窄患者同时伴有腰椎间盘突出，所以有时候也会表现出腰椎间盘突出的体征，但是该类患者往往伴有间歇性跛行，可作鉴别。

中国脊柱脊髓杂志2021年第31卷第4期第379-384页 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2021, Vol.31, No.4 作者：孟海、杨雍、孙天胜、伍骥、李中实、阮狄克、王炳强、孙常太、洪毅、李淳德、李放、杜俊杰、刘波、海涌、李利、丁立祥、刘宝戈、鲁世保、唐家广、藏磊 椎间融合器（interbody fusion cage）联合椎弓根钉棒系统实施腰椎后路减压融合内固定术是治疗腰椎退变性疾病如腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症合并腰椎不稳等的常用手术方法。椎间融合器（interbody fusion cage）联合椎弓根钉棒系统实施腰椎后路减压融合内固定术是治疗腰椎退变性疾病如腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症合并腰椎不稳等的常用手术方法，包括后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和经椎间孔入路腰椎椎间融合术（trans- foraminal interbody fusion，TLIF），取得了良好的效果。但是有0.9％～4.7%的腰椎后路手术患者由于椎间融合器应用不规范，术后出现椎间融合器相关并发症，给后续治疗带来困难。为了正确规范地应用椎间融合器，减少椎间融合器相关并发症的发生，《中国脊柱脊髓杂志》编辑部组织的国脊沙龙邀请20余位脊柱外科专家，在循证医学的基础上，经多轮专家讨论，形成以下共识，供脊柱外科医师参考。 01腰椎后路手术椎间融合器应用的适应证和禁忌证1986年，Bagby和Kuslich首次设计出人体使用的椎间融合器并应用于临床，简称BAK（Bagby and Kuslich）。自此以后，椎间融合器发展至今，无论其材质/形状的变化，均遵循了Bagby提出的“撑开-压缩”原理：置入椎间融合器后，椎间隙被撑开，使得纤维环、前后纵韧带等周围组织处于张力状态；同时受到自身重力的作用和椎旁肌肉的收缩作用，两种拮抗的作用力，使椎间融合器达到稳定的状态，增加脊柱融合率。 1.1 适应证有椎体间融合指征的腰椎退行性疾患均可作为后路椎间融合技术使用椎间融合器的适应证。 1.2 禁忌证①各种原因导致的终板不完整；②脊柱感染性疾病、脊柱肿瘤；③椎管内粘连严重、椎间隙重度狭窄及严重骨质疏松患者慎用；④椎间融合器材料过敏者禁用。 02椎间融合器的材质椎间融合器的材质主要有四大类：①生物类。主要指同种异体骨。其优点为来源充足，保证了植骨量，利于椎间隙快速融合。但存在传播疾病风险，且难以保持完整的结构来抵抗轴向载荷，其对于椎间隙高度及生理曲度的维持并不理想。②金属类。主要包括钛合金等。生物力学性能优良，早期的稳定性较好，便于3D打印制备个性化的椎间融合器。其缺点为弹性模量大，有应力遮挡，融合器下沉风险大，占据有效的骨生长空间，X线检查难以判断其内部的骨融合情况，CT及MRI检查时存在金属伪影，金属碎屑的产生可能造成远期的骨溶解。③高分子材料。有碳纤维、聚醚醚酮（PEEK）等。特点是弹性模量接近骨组织，力学特性接近皮质骨，应力遮挡较小，透光性好，利于影像学观察。但是其表面齿状突起比较浅，咬合力差，容易发生移位，必须与坚强的内固定联合使用。④可降解高分子材料。如聚碳酸酯、α-多聚酸等。优点为亲水性好，具有良好的生物相容性；但内在脆性使其容易在手术的操作过程中碎裂，骨替代的时间较长，高浓度的降解产物（酸类和晶体成分）可导致严重的组织反应，如感染、骨质溶解，限制了其临床应用。 理想的椎间融合器材质应具备以下特点：①良好的生物相容性；②稳定的化学性质；③与骨组织相近的生物力学性能；④促进骨融合；⑤利于影像观察；⑥具有可降解性。 03椎间融合器的形状和类型融合器外形轮廓方面存在多种设计方案。从横断面考虑：长方形和肾形是目前两种流行的设计，长方形融合器通常情况下会成对使用；肾形和椎间盘的外形轮廓更为接近，能更好地分担应力，通常情况下单枚使用。从矢状面考虑，融合器主要有楔形和橄榄形两种。楔形是指前高后低的形状，这样融合器置入后可以有效恢复腰椎部分生理曲度，但这种形状也会在置入时造成较大的阻力，置入操作相对困难，主要用于椎间盘已经发生退变或病变的患者；橄榄形轮廓类似于终板面的生理曲度，置入操作较容易。 根据椎间融合器内部是否中空设计，又分为闭合式椎间融合器、开放式椎间融合器以及多孔式椎间融合器三种类型。闭合式椎间融合器一般为金属材质带有或无表面涂层的实心结构；开放式椎间融合器，即常见的长方形结构，中空设计，其内可以置入颗粒骨；多孔式椎间融合器常为钽金属制作，其微孔率高达80%，类似骨小梁的结构可使骨的融合率更高。 理想的椎间融合器设计应满足如下条件：①即刻稳定。如椎间融合器表面齿突增加咬合力，或膨胀撑开装置增加植入后稳定性等。②长期稳定。椎间融合器内部大的植骨腔容量，与邻近椎体大的接触面积，利于最终的融合。③接近正常腰椎生理曲度，符合人体正常椎间隙解剖学形状。④能够调节大小，安装便捷及无损的置入路径。 04椎间融合器的高度椎间融合器高度选择对其顺利完成椎间植入至关重要。如果选择椎间融合器高度过高，可能会导致置入困难、椎间隙过度牵张，使神经根牵拉伤几率增加；同时相邻节段应力增高，增加其退变的发生率；椎间融合器负荷过高还导致沉降率上升。椎间融合器高度不足，不能恢复椎间高度和腰椎前凸，还可能会导致椎间融合器移位和融合失败。 建议采取的方案：①术前规划。椎间融合器的高度选择与患者性别、身高、手术节段以及椎间高度具有相关性，尤其是根据手术节段邻近的正常椎间高度，预估椎间融合器的高度。②术中试模。椎间隙处理完毕后，由小至大进行融合器试模操作，如试模与术前预估高度不符，则以试模为准。③术中透视。完成加压操作后，使用C型臂X线机进行术中透视，一般认为，侧位像上椎间融合器后缘的高度应略大于椎间后缘的高度，有利于增加稳定性，减少椎间融合器松动退出的发生率。 05椎间融合器的数量和长度PLIF手术中双侧使用2枚椎间融合器是标准术式。2枚椎间融合器置入通常采用长度相对短的融合器，同时安放轨迹趋于平行，避免头端的碰撞，影响稳定性。 为减少对腰椎后柱骨性结构的破坏、并减少对神经组织的干扰，近年来越来越多的学者提倡单侧使用一枚融合器。有限元分析及临床试验均表明，使用双枚融合器和使用单枚融合器的稳定性以及最终的融合率方面并无统计学差异，其中单枚椎间融合器的使用可以减少手术时间及出血量，降低医疗费用，同时减少了邻近节段的压力，但是在椎间盘高度的维持方面，部分文献报道采用双枚椎间融合器更有优势。 单枚椎间融合器的使用应符合其设计理念，通常应用于TLIF手术。更多的文献报道，单枚椎间融合器的使用，并不增加其下沉的风险，可以有效维持椎间盘高度。但其前提是单枚椎间融合器的长度足够，可以使两端达到终板的边缘区域，降低融合器下沉风险；其次优化融合器的安放轨迹，入口点尽量靠近外侧远离椎间盘中点，这样融合器整体更容易位于椎间中份，以达到两侧均衡的压缩力，提高稳定性。 06椎间融合器的位置椎间融合器的置入位置应遵循其设计理念。根据不同患者的临床特点，其具体位置有相应的调整。如需要恢复腰椎前凸，则椎间融合器的位置偏前放置，融合器的中点置于椎间中点的前方；如重点是恢复椎间隙及椎间孔的高度，则椎间融合器应适当靠后放置；如存在脊柱侧凸畸形，应根据需要将椎间融合器置于左侧或右侧。 椎间融合器置入深度的标准为融合器前端不超过椎体前缘，后端位于椎体骨性后缘前至少3mm。一方面可避免椎间融合器刺激硬膜囊和神经根；另一方面，由于椎体终板略带弧形，椎间隙中间高度大于椎间隙后缘高度，加压上下终板后，椎间隙后缘高度小于融合器高度，可有效阻止融合器后移。尽量避免长度较短的融合器位于椎间的中央区域，该位置骨小梁薄弱，抗压能力低，容易出现下沉；应使椎间融合器靠近终板的边缘区域，以增加稳定性。 07植骨床的准备后路减压暴露椎间盘，行椎间盘部分切除，椎间盘的切除量首先应满足椎间融合器的顺利植入操作，其次能够有足够的空间填充植骨，达到有效的融合接触面积。椎间融合器空间植骨量有限，应尽量选择成块的纯净松质骨，其周边植骨更为重要。植骨操作中配合使用植骨漏斗或者自制管状通道，既可以将植骨颗粒高效准确的推送入椎间，又可避免植骨颗粒洒落至椎管内造成神经干扰。 椎间盘部分切除之后，保护硬膜囊及神经根，用刮匙刮除椎间隙上下软骨终板，将骨性终板刮成粗糙面或者点状渗血状态，保持骨性终板的纵向支撑功能。避免刮匙过深穿透前方纤维环及前纵韧带伤及前方的大血管，防止纤维环前方破裂亦是椎间融合器前脱出的重要因素，同时避免刮匙出入椎间隙时损伤硬膜囊及神经根。 08融合器空间及椎间植骨椎间融合器可以维持椎间高度和稳定性，为获得最佳的脊柱融合率，椎间融合器内部或/及周围环境需要通过其他成骨性的、骨传导性的、骨诱导性的移植材料进一步补充，包括自体皮、松质骨、骨髓、同种异体骨及骨形态发生蛋白（BMP）等，其中自体骨被认为是移植材料的“金标准”，自体骨移植材料的制备时应注意将其周围的软组织去除干净。 充足的植骨量及融合接触面积是脊柱有效融合的保障。一般认为，椎间植骨量应不少于5ml，植骨与终板的接触面积应大于终板面积的30%，否则将显著降低脊柱融合率。椎间融合器空间植骨量有限，应尽量选择成块的纯净松质骨，其周边植骨更为重要。植骨操作中配合使用植骨漏斗或者自制管状通道，既可以将植骨颗粒高效准确的推送入椎间，又可避免植骨颗粒洒落至椎管内造成神经干扰。自体松质骨早期往往来自髂骨区，现有的研究证实，减压切除的自体碎骨同髂骨植骨的融合率一致。植骨材料联合使用骨生长因子在临床上应用越来越广泛，最常见的是骨形态发生蛋白-2（BMP-2），它能够诱导未分化的间充质细胞分化为成骨细胞和软骨细胞，进而诱导新骨的形成。临床研究证实，自体骨联合BMP-2可以增加脊柱融合率。 09后路内固定腰椎后路减压融合手术应用椎间融合器，通常需要配合坚强内固定系统同时使用。椎间融合器置入后，往往需要经过内固定系统的加压操作，使融合器、移植骨更好地与椎体接触，稳定性更高，利于脊柱融合。加压操作需强度适中，如强度不够，椎间融合器更容易松动；而加压强度过大，容易损伤骨性终板，出现椎间融合器的下沉、不稳等。 椎间融合器联合腰椎后路半刚性/弹性内固定系统同样可以获得满意的临床疗效，既保证了融合节段的稳定性，又使负荷前移及应力分布更广泛、均匀，有利于重塑脊柱融合节段的应力传导，降低骨-螺钉界面引力，增加植骨区负荷，促进植骨融合。 10总结综上所述，使用椎间融合器的腰椎后路融合手术作为一项治疗腰椎退行性疾病的成熟技术，能够提供优异的节段稳定性，为植入骨创造良好的融合环境等。但如何减少椎间融合器使用带来的并发症还值得我们进一步探讨和研究；同时，也期望新的椎间融合器与内固定系统来满足不同患者的需求，达到个体化的治疗目的。 参考文献：略